| お名前※ |
例：日本 花子 |
| フ リ ガ ナ※ |
例：ニホン ハナコ |
| 生年月日※ |
年
月
日 |
| 性 別※ |
女性
男性 |
| 郵便番号※ |
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| 都道府県※ |
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| ご住所※ |
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| 電話番号※ |
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| FAX番号 |
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携帯電話番号
（受講の際の
緊急連絡先） |
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Eメールアドレス
（携帯可）※ |
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| ご職業 |
主婦
学生
看護師
自営業
会社員
公務員
福祉施設･事業所等勤務（下に施設･事業所名を記入）
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| 本校を知ったきっかけは何ですか？ |
例：友人より紹介 |
受講コース※
（ご希望のコースを
選んでください） |
受講しない
ホームヘルパー1級・2級セット
ホームヘルパー1級(昼間)
ホームヘルパー2級(月・水コース)
ホームヘルパー2級(火・木コース)
ホームヘルパー2級（土・日コース）
ホームヘルパー2級（夜間コース）
ガイドヘルパー（全身性障がい者・視覚障がい者）
介護事務管理士
介護事務管理士＋ホームヘルパー2級
希望開講月
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| お支払方法※ |
現金（一括）
銀行振込（一括）
クレジット（一括）
クレジット（分割） |
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- お申込内容の送信
お申込内容を入力していただき、送信してください。
※このフォームでのお申込みは、「仮申込み」となります。所定の申込書にご記入後、受講料をお支払い頂いた時点でお申込みが成立します。
- お申込いただいた内容が日本福祉アカデミーに届いたら、メールか電話でご連絡いたします。
※ご希望の日程が定員の場合は、電話で調整させていただきます。
- 受講料のお支払い
銀行振込、本校受付での現金一括払い又はクレジットでのお支払ができます。
※振込手数料はお申込者のご負担となります。
※カード使用の際は事前に連絡をお願いします。
- 受講開始
ホームヘルパー1級・2級及び介護職員基礎研修はテキストが届いたら自宅学習の開始となります。スクーリング日程に合わせて通っていただきます。
- クーリングオフ（特定商取引に関する法律の適用される場合）については以下の通りです。
① 弊社以外の場所で申込み（お支払い）された場合であって、
申込みした日を含む8日間は、書面により無条件に売買契約解除を行うことができます。
ただし、商品の引渡しを受け、かつ代金を完済された場合で、その代金の総額
（税込）3000円未満のときは適用されません。
② 契約解除は、「申込日、商品名、販売価格、住所、氏名」と「契約を解除する」旨の表記をした書面を弊社宛に郵送し、弊社が申込日から８日以内に受領したとき
（郵便消印日付）解除されます。
③ 解除された場合、お客様にすでに引渡された商品の引取りに要する費用は当社で負担します。
また、すでに代金の全部または一部を支払われている場合は直ちにその金額を返
還します。
ただし、テキスト、課題、解答用紙等に汚損・毀損などが有った場合は、実費でお買い取り頂きます。
④ 解除された場合、当社はお客様に対し、損害賠償請求また違約金の支払い請求をいたしません。
- 当校（弊社）窓口で申込み（支払い）された場合は、クーリングオフの対象外です。
したがって、講習の開始前であっても解約、返金は、一切できません。
- 特定商取引法の特定継続的役務取引の指定役務に該当せず、講習の開始後、
中途解約があっても一切、返金できません。
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